Das Bundessozialgericht hat mit einem aktuellem Urteil entschieden (B 3 KR 5/14 R, Urteil vom
08.07.2015), dass Systeme zur „kontinuierlichen Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe“ (= „CGM“)
im Gegensatz zu Blutzuckermessgeräten keine Hilfsmittel sind. CGM-Systeme unterscheiden sich „im Hinblick auf die diagnostische Wirkungsweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen
Blutzuckermessung“ und stellten daher „eine „neue“, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode“ dar. Solange „der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu keine positive Empfehlung abgegeben habe, bestehe daher kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind“.
Der Hintergrund ist folgender:
Für die Verordnungsfähigkeit eines Hilfsmittels zu Lasten der Krankenkassen gelten nach dem
Gesetz (gem. § 139 SGB V) relativ geringe Anforderungen: Der Hersteller muss die Erfüllung der
Qualitätsanforderungen und im Zweifel den medizinischen Nutzen nachweisen und eine
ausreichende Bedienanleitung mitliefern. Nur wenn das Produkt kein Medizinprodukt ist bzw.
über kein CE-Zeichen verfügt, muss zusätzlich noch die Funktionstauglichkeit und Sicherheit
nachgewiesen werden. Liegen diese Voraussetzungen vor, dann wird das Produkt in das
Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen und kann auf
Kassenrezept verordnet werden.
Anders sieht es aus, wenn es um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode geht:
Leistungen für diese dürfen gem. § 135 SGB V grundsätzlich nur erbracht werden, wenn der
diagnostische und therapeutische Nutzen anerkannt ist, eine medizinische Notwendigkeit
hierfür besteht und die Kriterien der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Die Bewertung erfolgt nach
dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
sie hat jeweils auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden
zu erfolgen. Werden diese Kriterien nicht bzw. nicht mehr erfüllt, dann dürfen solche
Leistungen nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden.
Der Ausschuss Soziales der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, die Arbeitsgemeinschaft Diabetes
& Technologie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft sowie diabetesDE weisen darauf hin, dass
das Urteil des Bundessozialgerichts- entgegen manch anderslautender Medienberichte- nun
nicht bedeutet, dass die Verordnung eines CGM für Kassenpatienten generell ausgeschlossen
sei.
Das Gericht bestätigt insoweit nur die bisherige Haltung der Krankenkassen, dass eine Verordnungsfähigkeit von CGM von einer entsprechenden Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) abhängt. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und
Krankenkassen; er legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden (dürfen). Wie das Bundessozialgericht war zuvor bereits der G-BA der Auffassung, dass es sich bei CGM um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des Gesetzes handelt. Aus diesem Grund wurde bereits vor einigen Jahren das gesetzlich vorgesehene „Methodenbewertungsverfahren“ eingeleitet, um den medizinischen Nutzen von CGM zu überprüfen.
Das Ergebnis liegt seit dem Mai 2015 vor: Es gibt laut der Nutzenbewertung durch das IQWiG hinreichende wissenschaftliche Belege dafür, dass in bestimmten Fällen ein effektiver Nutzen von CGM vorliegt. Allerdings bestätigt der Bericht auch die von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft vertretene Auffassung, dass der Einsatz eines CGM-Systems nicht für jeden Patienten mit Diabetes notwendig und sinnvoll ist. Die abschließende Empfehlung des G-BA wird gegen Ende des Jahres erwartet. Es ist zuerwarten, dass ein CGM-System künftig in bestimmten Fällen verordnet werden kann,
insbesondere vermutlich bei Patienten die häufige bzw. schwere Unterzuckerungen aufweisen.
Quelle: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellungnahmen/2015/150727_Stellungnahme_Bundessozialgericht_LH_2015_7_17docx.pdf